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Como Saber Si Tengo Comida En Los Pulmones?

• Wakabayashi Asako
• 07.05.2023
• 0
• 30

Síntomas

1. Dolor torácico.
2. Expectoración fétida, con flema de color verdoso u oscuro o flema que contiene pus o sangre.
3. Fatiga.
4. Fiebre.
5. Dificultad para respirar.
6. Sibilancias.
7. Halitosis.
8. Sudoración excesiva.

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¿Qué pasa si un pedazo de comida se va a los pulmones?

Puntos clave – Se conoce como aspiración cuando algo entra en las vías respiratorias o pulmones por accidente. Pueden ser alimentos, líquidos o algún otro material. Esto puede causar problemas de salud graves, como la neumonía. La aspiración puede presentarse cuando una persona tiene problemas para tragar (deglutir) normalmente. Esto se conoce como disfagia.

Un ataque cerebral es una causa común de disfagia. La disfagia también puede deberse a otros problemas de salud. Si tiene disfagia, puede presentar síntomas tales como malestar en el pecho o voz que suena acuosa después de comer. Algunas personas que tienen aspiración por disfagia no presentan ningún síntoma. Esto se conoce como aspiración silenciosa. Si tiene algún síntoma de disfagia, deberán revisarlo para ver si tiene aspiración. También deberán revisarlo si tuvo un ataque cerebral. La aspiración puede tratarse resolviendo la causa de la disfagia. También puede manejarse con métodos que le ayudarán a tragar mejor.

¿Qué se siente cuando se tiene neumonía?

¿Cuáles son los síntomas de la neumonía? – Los síntomas de las neumonías son variables, sin que ello tenga siempre relación con el tipo de germen causante de la neumonía. Algunos casos se presentan con lo que se llama una “neumonía típica”, que consiste en la aparición en varias horas o 2-3 días de tos con expectoración purulenta o herrumbrosa, en ocasiones con sangre, dolor torácico y fiebre con escalofríos.

1. Otras neumonías, llamadas “atípicas” producen síntomas más graduales con décimas de fiebre, malestar general, dolores musculares y articulares, cansancio y dolor de cabeza.
2. La tos es seca, sin expectoración, y el dolor torácico menos intenso.
3. Algunos pacientes pueden tener síntomas digestivos leves como náuseas, vómitos y diarreas.

Si la neumonía es extensa o hay una enfermedad pulmonar o cardiaca previa puede aparecer dificultad respiratoria. Además, si los gérmenes pasan a la circulación sanguínea producen una bacteriemia que puede conducir a un “shock séptico”. En personas ancianas la presentación puede tener síntomas iniciales menos llamativos con fiebre poco elevada o ausente, tos escasa y con alteración del comportamiento.

Tos con expectoración purulenta. Dolor torácico. Fiebre con escalofríos.

¿Cuánto tarda en desarrollarse una neumonía por aspiración?

La neumonía por aspiración es una infección pulmonar causada por la inhalación de secreciones de la boca, el contenido del estómago o ambas cosas. La neumonitis química es la irritación de los pulmones causada por la inhalación de sustancias irritantes o tóxicas para los mismos.

Los síntomas son la tos y el ahogo. Los médicos establecen el diagnóstico basándose en los síntomas y en la radiografía de tórax. El tratamiento y el pronóstico difieren según cuál sea la sustancia aspirada.

Algunas partículas minúsculas provenientes de la boca migran fácilmente hacia el interior de las vías respiratorias. Por lo general se eliminan por los mecanismos normales de defensa (como la tos) antes de poder llegar a los pulmones y causar inflamación o infecciones.

• Si dichas partículas no se eliminan (debido al deterioro de los mecanismos de defensa y/o porque el volumen de material aspirado es demasiado grande), puede desarrollarse una neumonía por aspiración.
• El material aspirado procedente de la boca y la garganta es más propensos a contener bacterias que podrían causar una neumonía bacteriana.

El material aspirado desde el estómago suele ser muy ácido y puede dañar seriamente los pulmones, incluso antes de que se desarrolle una infección. Los sujetos que están especialmente en riesgo de neumonía por aspiración incluyen a personas que

Son mayores Están debilitadas Tienen problemas para tragar (como puede ocurrir como consecuencia de un accidente cerebrovascular) Sufren una intoxicación causada por el alcohol o las drogas Están inconscientes debido a la anestesia, fármacos sedantes, u otra patología Están vomitando Se les ha realizado procedimientos dentales, respiratorios o digestivos

Los síntomas de la neumonía por aspiración comienzan al cabo de 1 o 2 días. El síntoma más frecuente es La tos produce esputo (moco espeso o coloreado). El esputo rápidamente huele mal. Otros síntomas de la neumonía por aspiración son

Fiebre Dificultad respiratoria (disnea) Molestias torácicas

Generalmente, los médicos establecen el diagnóstico de neumonía por aspiración basándose en los signos o síntomas encontrados en las personas que tienen cualquiera de los factores de riesgo descritos anteriormente. Mediante una radiografía de tórax se confirma el diagnóstico de neumonía.

• Si la radiografía muestra una alteración en determinadas partes de los pulmones, como su parte inferior (una localización habitual para el material aspirado), la causa más probable es la aspiración.
• El tratamiento de la neumonía por aspiración requiere la administración de antibióticos.
• Pueden usarse muchos antibióticos, incluidas la clindamicina, la amoxicilina-ácido clavulánico, la ampicilina/sulbactam y el imipenem.

En pacientes que tienen afecciones que aumentan el riesgo de aspiración, los médicos pueden interrumpir o reducir la dosis de los fármacos que causan sedación. El riesgo de aspiración se puede reducir elevando la cabecera de la cama ligeramente para evitar que los alimentos, líquidos o ácidos estomacales asciendan por la garganta y luego desciendan hasta los pulmones; asimismo es beneficioso ingerir alimentos con una textura específica o líquidos más espesos.

Un especialista en fisioterapia orofacial puede enseñar técnicas de deglución específicas al paciente (por ejemplo, deglutir mientras mantiene la barbilla flexionada hacia el pecho) para reducir aún más el riesgo de aspiración. La neumonitis química se produce cuando el material aspirado es tóxico para los pulmones.

El problema se debe más al resultado de la irritación que a una infección. Un material tóxico que frecuentemente se aspira es el ácido del estómago, que puede originar una neumonitis química como consecuencia de la broncoaspiración del propio vómito. La inhalación del vómito puede producirse si la persona que vomita no está completamente despierta, como puede suceder después de un ataque convulsivo, una sobredosis de alcohol o de alguna droga o mientras la persona se despierta de la anestesia.

1. La neumonitis química puede ser causada también por inhalación de aceites laxantes (como el aceite mineral, el aceite de castor y los aceites de parafina) y los hidrocarburos (como la gasolina, el queroseno y los productos derivados del petróleo).
2. Los síntomas de la neumonitis química consisten en dificultad respiratoria repentina y tos que se desata en cuestión de horas o minutos.

Otros síntomas pueden ser fiebre y un esputo espumoso y rosado. En casos menos graves, los síntomas de neumonía por aspiración pueden aparecer 1 día o 2 después de la inhalación del agente tóxico. El diagnóstico de neumonitis química suele ser obvio para el médico cuando se conoce la secuencia de los acontecimientos, siempre y cuando dicha información esté disponible.

Una radiografía del tórax y la medición de la concentración de oxígeno en una muestra de sangre pueden resultar útiles. Aunque los antibióticos no suelen ser eficaces en esta situación, se administran a menudo porque los médicos no pueden distinguir fácilmente una neumonitis química de una neumonía bacteriana por aspiración; además, con frecuencia, la neumonía bacteriana aparece como una complicación de una neumonitis química.

Los médicos pueden recomendar diversas estrategias para ayudar a prevenir la neumonía química en las personas con riesgo. Estas estrategias incluyen detener o reducir la dosis de fármacos que causan sedación. También pueden sugerir elevar ligeramente la cabecera de la cama para evitar que los alimentos, los líquidos o el ácido del estómago suban hacia la garganta y bajen luego a los pulmones.

Es posible que la persona afectada necesite consumir alimentos con unas determinadas texturas o beber líquidos más espesos para ayudar a reducir el riesgo de aspiración. Un especialista en fisioterapia orofacial puede enseñar técnicas de deglución específicas al paciente (por ejemplo, deglutir mientras mantiene la barbilla flexionada hacia el pecho) para reducir el riesgo de que los alimentos y los líquidos desciendan hacia los pulmones.

NOTA: Esta es la versión para el público general. MÉDICOS: VER VERSIÓN PROFESIONAL Copyright © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, USA y sus empresas asociadas. Todos los derechos reservados.

¿Cómo diagnosticar un cuerpo extraño?

INTRODUCCIÓN Se define como cuerpo extraño (CE) de la vía aerodigestiva a la presencia de cualquier objeto tanto en la vía aérea (desde la nariz hasta el árbol bronquial) como en la hlpofaringe y esófago. Sin lugar a dudas el manejo de esta situación es un gran reto para el otorrinolaringólogo 1,

1. De los CE vía aerodigestiva sólo 40% de ellos, aproximadamente, pasarán a la vía aérea.
2. El cuerpo extraño aspirado (CEA) de vía aérea (VA) es una situación grave y no poco común, es más frecuente en los niños, aunque también se ve en grupos de adultos mayores.
3. Debido al compromiso agudo de la VA y sus complicaciones -que pueden ir desde la tos persistente hasta la muerte del paciente 2 – es que se considera una urgencia que requiere de la inmediata Intervención.

La presencia de un CE nasal es un cuadro frecuente en los servicios de urgencias, pero de una Importancia menor. Produce obstrucción nasal, estornudos, rinorrea mucosa o mucopurulenta, ha-bltualmente unilateral, que más tardíamente puede presentar hasta mal olor.

1. Rara vez produce dolor.
2. La extracción debe ser con la máxima premura para evitar la migración del CE y la aspiración del mismo 1,
3. Principal preocupación se debe tener en el caso de las pilas, las que reaccionan rápidamente con la secreción y la mucosa nasal provocando en minutos una quemadura de la misma e Incluso comprometer hasta el cartílago septal.

En el caso de los CE de hipofarlnge también es un cuadro clínico que se ve más en los servicios de urgencias. El paciente refiere tener la sensación de cuerpo extraño en la hipofarlnge. Habltualmente son CE punzantes-espinas de pescados, huesos de pollos quebrados, etc.-y que por las características de la fase faríngea de la deglución se ¡mpactan en la vallécula e incluso pueden llegar al seno piriforme.

• El tratamiento es la pronta extracción para evitar la migración a la VA y hacia espacios profundos del cuello con las consecuentes complicaciones.
• Se describen casos de extracción de CE de la hipofarlnge con pinza Magill.
• Otra situación frecuente es la presencia esofágica de un CE, al que le dedicaremos especial atención más adelante.

Pero sin duda que el CE de la vía aérea baja es una constante preocupación y un reto para el ORL, y será el tema principal de nuestra revisión. EPIDEMIOLOGÍA En EE.UU. ocurren más de 3.000 muertes al año que se asocian a asfixia por un CEA 3, la incidencia de CEA se ha mantenido en el tiempo, teniendo al grupo de menores de 15 años como el grupo de riesgo.

Pero es en el subgrupo de los niños entre 1 a 3 años donde se concentran los casos 1-7, teniendo una especial Incidencia en el grupo de los 2 años, que según algunas series publicadas pueden alcanzar hasta el 48% del total de casos de muerte accidentales en población pediátrica 4, En el grupo de los adultos se encuentran dos peakúe incidencia: en la década de los 60 y otro en la década de los 80, siendo el primero más Importante que el segundo.

En España la mortalidad alcanza el 0,9% en global, pero no se debe olvidar que la asfixia por CEA representa el 40% de las muertes accidentales en menores de un año 1, En México describen mortalidad al año de 0,26% a 5% en población pediátrica por CEA.

En Chile, la situación es similar. En 1985 fue una de las tres causas de muerte más importante en ORL, con 1,7 de las muertes por cada 100.000 hab.; para 1995, fueron algo más de 700 muertes por CEA en la población pediátrica 8, En la actualidad en nuestro país la tasa promedio de mortalidad por CEA en patología otorrinolaringológica entre los años 1991 y 1999 es de 4,99 por 100.000 habitantes, correspondiendo al 68% de las muertes de causas otorrlnolarlngológicas.

El 40% de estas muertes ocurre en población menor de un año, que alcanza una tasa de mortalidad de 90,5 por 100.000 nacidos vivos. Luego entre el año de vida y hasta los 14 años la mortalidad disminuye a 0,8 por 100.000. En lo que respecta a la tasa de mortalidad, en población general, por esta causa de muerte existe una disminución para el periodo de años mencionado, pasando de una tasa de 7,85 por 100.000 habitantes en 1991 a una de 2,54 por 100.00 habitantes, lo que equivale a una disminución del 68% de la mortalidad por esta causa en Chile, según una revisión nacional 9,

FISIOPATOLOGÍA El CEA es más frecuente en los niños por distintos motivos, que a su vez explican los peakúe incidencia en los distintos años de vida. Primero, la Inmadurez neurológica propia del desarrollo del niño, que se expresa en una deglución y función glótica Inmadura. Segundo, se debe considerar la carencia de molares, lo que dificulta el adecuado manejo de los alimentos y por tanto aumenta el riesgo de aspiración.

Luego, otro factor Importante es el Interés a esta edad por explorar su entorno a través de la boca, a esto se suma que al mismo tiempo que lo hacen juegan y corren 3,610, En los niños mayores se puede deber a una respiración bucal concomitante a tener en la boca elementos de uso cotidiano y se asocia a juegos más bruscos o Intensos.

Mientras que en los adultos se debe principalmente a: desórdenes o alteración de la deglución, a trastornos o enfermedades neurológicas o neuromusculares 4 y al uso de prótesis dentales, entre otras. Una vez que el CEA pasa a la VA y toca la laringe, se produce un brusco cierre de ésta. Esto corresponde al espasmo laríngeo que puede provocar la dificultad respiratoria, ahogo y hasta cianosis.

Además se producirá una Intensa tos, que puede llegar a ser hematlzante, para eliminar el CEA, que si no es eficaz en eliminarlo, entonces, se debe apoyar con maniobras médicas inmediatas para evitar lairreversibilidad del cuadro 1, Lo anterior se conoce como síndrome de Penetración 9,

Luego, existe una segunda fase, en que el CEA ya pasó a subglotls y que puede durar de minutos hasta meses e Incluso puede ser aslntomática. Lo anterior dependerá del grado de obstrucción que estará dado por el tamaño del CEA y su localización. Una tercera fase corresponde a las complicaciones que el CEA genere: Inflamación, Inflamación-Infección, entre otras.

Aquí se debe tener en cuenta la confusión con otros diagnósticos diferenciales. CLÍNICA La clínica Irá muy de la mano de la flslopatología y obviamente estará condicionada por el tamaño del CEA, de su localización y de su composición 1,3,4, Según algunas serles dentro de los signos y síntomas del CEA, el más frecuente es el síndrome de penetración que puede llegar a estar en el 49% de los casos 4,6,711-14, otros síntomas frecuentes son la tos persistente, fiebre, disnea, sibilancias 4,7,10,

a.	Cuerpo extraño laríngeo. Es la localización menos frecuente en las serles, va entre el 2% a 12%. SI el tamaño del CEA es grande provocará la obstrucción parcial o total de la glotis provocando: dificultad respiratoria, disnea, cianosis e Incluso la muerte. Mientras que si el CEA es más pequeño provocará: estridor respiratorio, disfonía o afonía, tos crupal, odlnofagia 1, Los síntomas los causa el propio CEA y/o la Inflamación que provoca en la VA.
b.	Cuerpo extraño traqueal. Es una localización más frecuente que la anterior, corresponde alrededor del 7% de los casos. Los síntomas más habituales son: latos persistente, estridor y sofocación. Se describe un signo característico del CEA, que es el choque del mismo en la tráquea o un golpe audible del CEA, mientras el paciente ventila 1,
c.	Cuerpo extraño bronquial. Es la localización más frecuente del CEA, llegando a alcanzar el 80% de los casos, con un claro predominio del bronquio derecho 1,3,6,8,11,12, En esta ubicación los síntomas más frecuentes son la tos y las sibilancias. Pero dependiendo de la fase en la que se haga el diagnóstico los síntomas pueden variar. En función del tamaño y del grado de obstrucción podremos encontrar desde leves sibilancias a crisis de asma 5 (paso bldlrecclonal del flujo), enfisema (paso unidireccional del flujo) y hasta atelectasias (obstrucción total) o Incluso simular una neumonía u otras patologías pulmonares. Para el caso de los CE bronquiales se describe una triada que consiste en: tos, sibilancias y disminución de ruidos respiratorios unilaterales.

Pero si el diagnóstico no lo hacemos a tiempo, también es posible encontrar síntomas propios de las complicaciones del CEA, que se describirán más adelantes. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se basa en tener una alta sospecha clínica 1,16, en la historia clínica, en el examen físico y en las pruebas de apoyo,

a.	Historia clínica. La historia clínica completa podría tener hasta 80% de sensibilidad según algunos autores 1, Es más, distintos autores afirman que la historia clínica es la ciave del diagnóstico en el CEA 3-5,71516, Es importante para el médico tener siempre presente además, que el CEA puede imitar otras patologías pulmonares. Es Importante Interrogar dirigidamente a los acompañantes, pues cuando el hecho ha sido presenciado por terceros el diagnóstico ofrece menos dudas 3235, En ocasiones cuando el evento no es presenciado, entonces la dificultad es mayor e Incluso el interrogatorio dirigido no aportará para el diagnostico definitivo. Pero, si la historia no es sugerente de CEA o no fue presenciada por terceros, tendremos que sospecharla fuertemente 12 frente a la presencia de: disnea de inicio súbito y/o tos paroxística en un niño de 2 ó 3 años de edad. Si la tos toma un aspecto de croup, entonces elinicio brusco de disfonía o afonía es importante también. Otros elementos del Interrogatorio serán el buscar dirigidamente por antecedentes de neumonías, atelectasias a repetición, más aún si es del mismo lóbulo o segmento. Slbilancias o tos de difícil y arrastrado manejo.
b.	Examen físico. Otro elemento importante será el examen físico del paciente. Ya hemos mencionado los signos que debemos buscar en nuestro paciente, pero es Importante señalar que desde 15% a 40% de los casos el examen físico puede ser totalmente normal 1,3, En el servicio de urgencia rara vez nos enfrentaremos al niño con claro s signos de insuficiencia respiratoria aguda obstructiva o con signos de asfixia. A la observación se podría evidenciar una disminución de la movilidad de uno de los hemitórax, o francamente dificultad y esfuerzo respiratorio. La auscultación pulmonar será un elemento crítico con una alta sensibilidad pero de baja especificidad 1, Se debe buscar a la auscultación: signos de obstrucción como slbilancias, disminución del murmullo pulmonar o la ausencia de éste 6,7, La sibllancia en niños no asmáticos y en ausencia de respuesta a tratamiento adecuado debe plantear la sospecha de un CEA. Otras situaciones que deben hacer sospechar de un CEA son: neumonías a repetición, más aún si afectan al mismo segmento; tos intratable, atelectasias, hiperinsuflación, abscesos pulmonares, entre otras.
c.	Imagenoiogía. Frente a un paciente con sospecha de CEA y aun cuando sabemos que tiene una menor sensibilidad, se debe plantear el uso de la radiografía de cuello y tórax anteroposterior y lateral. Lo anterior no sólo nos puede apoyar en el diagnóstico de CEA, sino que nos permitirá en ocasiones, diferenciar si el CE está en vía aérea o esófago. Por otro lado el CEA detectable en la radiografía convencional alcanza sólo entre el 11% 1,4,7,11,13,16 según diferentes estudios. Diversos estudios entre los años 1998 y 2004 señalan que la radiografía convencional tiene una sensibilidad sólo del 27% al 80% y una especificidad entre el 67% al 85% 11, Esto depende mucho del tipo de CEA. Teniendo presente lo anterior el hallazgo más típico en el niño es la hiperinsuflación (49%), luego le siguen la atelectasia, neumonía, el CEA visible y una radiografía normal (14%, 13%, 4% y 12%, respectivamente). Mientras que en el adulto la atelectasia es el hallazgo más Importante con 50% de los casos. Le siguen la neumonía, hiperinsuflación, el cuerpo extraño visible y una radiografía normal con 17%, 17%, 11%, 11%, respectivamente 4, La tomografía computada (TC) también puede ser un apoyo en el diagnóstico del CEA, se describe una sensibilidad de 100% y una especificidad del 90%. Además en laTC helicoidal con reconstrucción de la vía aérea se pueden realizar las denominadas endoscopías virtuales, en las que se realiza un recorrido virtual 3D por el Interior de la vía aérea. En algunas serles reportan hasta 100% de sensibilidad y especificidad al compararla con la broncoscopía rígida, mientras que la especificidad y sensibilidad de la radiografía simple con la broncoscopía rígida fue de 85% y 68%, respectivamente 11, Frente a un paciente con sospecha de CEA y con una radiografía negativa, se ha planteado el uso de la TC o de endoscopia rígida de inmediato; ambas posiciones mejoran el proceso diagnóstico pero lo encarecen. Es por eso y lo descrito anteriormente es que hay grupos que sugieren de entrada el uso de la TC para el diagnóstico de CEA, pues le consideran una estrategia diagnóstica de mayor beneficio para el paciente y más costo-efectiva. En el caso de no tener posibilidad de una TC, entonces consideran de inmediato la endoscopía rígida 17, Además la TC permite la evaluación de la densidad del parenquima pulmonar. En los CEA vegetales la especificidad y sensibilidad puede disminuir 11, En un Interesante estudio de niños con sospecha de CE aspirado, se les realizó una evaluación clínica, radiológica y de laboratorio, pre broncoscopía. De éstos en 76% el juicio clínico para realizar la broncoscopía estaba correcto, y encontraron que la hiperinsuflación local (¡magenología), recuento de glóbulos blancos elevados (laboratorio) y la crisis de ahogo se asoclaro n fuertemente a una broncoscopía positiva para CEA. De manera que concluyen que una broncoscopía está fuertemente recomendada en presencia de al menos 2 de los 3 elementos descritos 14,15,

TIPOS DE CEA La mayoría de los CEA son de origen orgánico 2,6,7,13,16,17, tanto en el grupo de los niños como en los adultos (91 % y 59%, respectivamente). Más de la mitad de los CEA orgánicos en el grupo de los niños fueron maní y en el grupo de los adultos los alimentos son un grupo Importante.

Los CEA no orgánicos en los niños son más habltualmente plásticos y trozos de juguetes, mientras que en los adultos se describen dientes y restos de dentadura. RETRASO DEL DIAGNÓSTICO En virtud de lo anterior se debe tener en cuenta que frente a un paciente con un CEA el diagnóstico puede llegar a ser fácil o complejo o Incluso no realizado.

Algunas series describen un retraso en el diagnóstico de CEA de entre horas a meses 2,6,7, En el grupo de los niños el diagnóstico se demora menos que en los adultos y en el grupo de menores de 1 año el diagnóstico se hace en mucho menos tiempo, no hay relación entre el retraso del diagnostico ni con la localización del CEA ni con los síntomas.

• En una revisión de 1.887 broncoscopías de pacientes con sospecha de CEA, tan solo 43% de los pacientes Ingresaron antes de las primeras 24 horas y hubo 4,3% que lo hizo después de un mes 7,
• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se debe diferenciar de un crup laríngeo, eplglotltls, disfonías o afonías agudas, cuando está en laringe.

A nivel traqueobronqulal se debe diferenciar de asma o crisis asmáticas, malformaciones, broncomalacia, tos pslcógena, neumonías, abscesos retrofaríngeos, entre otras. Importante es tener en cuenta que cuadros respiratorios de evolución tórpida y arrastrada se debe plantear al menos la sospecha del CEA 3,6,

a.

Manejo médico. El manejo médico queda reservado para aquel paciente que está en una crisis aguda y súbita de Insuficiencia respiratoria por el CEA y que requiere una asistencia e Intervención Inmediata. Clásicamente se describen: golpes en la espalda, golpe-compresión torácica y la maniobra de Helmllch 1, La elección de una de ellas depende de la edad del paciente. Si la obstrucción es completa y el niño tiene menos de un año se pone al lactante decúbito prono, con la cabeza más abajo que el tronco y apoyándole con los dedos la mandíbula, tratando de mantener la cabeza ligeramente extendida; se golpea moderadamente y con rapidez con el talón de la mano en zona interescapular 5 veces. Luego se pone en la misma ubicación pero decúbito dorsal, sosteniendo la cabeza con la mano y siempre más abajo que el tronco y se harán 5 compresiones rápidas y moderadamente fuerte. Se revisará la boca y se extraerá el CEA, si no se ve el CEA, se repite la maniobra. El fracaso de la segunda repetición debe obligarnos a dar respiración boca a boca, o con AMBU® y a la Intubación (recordar que el tubo puede llevar el CAE más a distal y/o quedar obstruyendo el tubo, se recomienda una vez permeabllizado la vía aérea revisar y/o cambiar el tubo). En la obstrucción completa de un niño que tiene más de un año se puede realizar las maniobras de compresión torácica, se recomienda la maniobra de Helmllch, el fracaso de ella debe generar una cascada de reacción Igual a la anterior. Si la obstrucción es Incompleta, el periodo crítico ha pasado y se debe estabilizar el paciente para la extracción definitiva del CEA, mientras se debe mantener en control permanente del paciente para evitar una nueva crisis 1,

b.

Manejo quirúrgico. El manejo quirúrgico lo desarrollaremos más intenso en el siguiente punto.

MANEJO QUIRÚRGICO A pesar de lo descrito anteriormente el manejo del CEA es frecuentemente quirúrgico. Se deben tener en cuenta al menos los siguientes elementos: el equipo médico, el equipamiento, el procedimiento anestésico y el procedimiento de remoción del CEA, lo que discutiremos a continuación,

a.

Equipo médico. El retiro del CEA es un gran reto para el equipo. Se considera una emergencia y requiere la Inmediata Intervención 4, En lugares donde no es frecuente la extracción de un CEA puede generar gran stress en el grupo y una falta de coordinación entre los mismos. El manejo del CEA se debe trabajar en equipo con mucha antelación 2 y previa coordinación, de manera que al momento de la extracción del mismo los roles de cada uno de los miembros del equipo sea la correcta y no entorpezca el procedimiento que en momentos se puede tornar altamente laborioso y dificultoso. Se debe considerar y coordinar a los distintos actores entre ellos: la unidad de cuidados Intensiva pediátrica o adulta según corresponda, que se debe Interiorizar de las posibles complicaciones de la vía aérea en estos casos, al manejo y el apoyo vital del paciente con vía aérea difícil. Además será Importante la incorporación de un médico broncopulmonar (pediátrico o adulto, según corresponda). El médico otorrlnolarlngólogo, que debe ser un endoscoplsta con experiencia en la vía aérea pediátrica y habituado a los equipos y al manejo de ellos. También es fundamental un médico anesteslólogo entrenado en el manejo de la vía aérea pediátrica compleja 23, Todos deben actuar coordinadamente en el momento de la emergencia, de manera que conocer el trabajo y los quehaceres de cada uno, previamente, es Indispensable. Debiera ser nuestra preocupación que lo anterior se cumpla.

b.

Equipamiento. El equipo endoscóplco debe ser el adecuado para cada edad y paciente, de lo contrario el paciente se expone a un aumento del traumatismo y edema de la vía aérea durante la extracción del CEA ( Tabla 1 ), de manera que debe ser revisado y seleccionado por el endoscoplsta antes de ¡nielar el procedimiento 3, El equipo debe tener: laringoscopios, que se utilizarán para extraer CE laríngeos o para facilitar el paso del broncoscopio, y 2 sets de broncoscopio s, en virtud de que alguno falle 3, Deben de Incorporarse múltiples tipos de fórceps con acción pasiva y activa para la extracción de los diversos tipos CEA que podamos encontrar. Se prefiere que éstos cuenten ópticas que permitirán la magnificación del CEA, por lo tanto su mejor Identificación y permanente control sobre ellos 3, El uso de cámara en las ópticas permite que todo el equipo en pabellón esté visualizando el procedimiento. Además se deben contar con las apropiadas aspiraciones tanto flexibles como rígidas para el desarrollo de la extracción del CEA 4,

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c. Procedimiento anestésico. El procedimiento debe ser altamente coordinado entre anestesista y otorrlnolarlngólogo, se recomienda el repaso de las acciones previo al Ingreso a pabellón entre ellos 3, La extracción del CEA debe ser bajo anestesia general (1,3-5,8-17), Se recomienda régimen cero por boca de 6 a 8 horas para alimentos y de 2 a 4 horas para líquidos livianos. En caso de urgencia se trata como tal. Se debe tener en cuenta el tipo de Inducción anestésica y sus posibles complicaciones. La Inducción endovenosa puede hacer perder el control de la vía aérea mientras que la Inducción ¡nhalatorla podría generar aspiración o ¡mpactar el CEA en la vía aérea 8, El anestesista tendrá que ventilar al paciente por el broncoscopio, manteniendo buenos niveles de oxigenación y adecuada ventilación. Para ellos hay grupos que durante la extracción del CEA pediátrico utilizan la ventilación espontánea. Por el contrario, otros grupos que durante la anestesia de la extracción del CEA mantienen el control de la ventilación. Aun cuando ambas técnicas anestésicas son apropiadas y efectivas en el tratamiento de la extracción del CEA 2, dependerán del paciente. Por otro lado, otros grupos concluyen que no es posible mantener una adecuada profundidad de la anestesia con ventilación espontánea para la extracción del CEA con broncoscopio rígido, por lo que proponen el control de la ventilación por parte del anestesista 17, El anestesista y el médico tratante debe definir la mejor decisión. Se recomienda también el uso de lldocaína local en las cuerdas vocales 3 (con atomizador, al 10%, uso tópico). Además se pueden usar relajantes musculares en el justo momento y previo a la Introducción del broncoscopio, Como es obvio, se debe además mantener la monltorlzación constante del paciente con saturometría, presión arterial, monltorlzación del ritmo cardiaco, monltoreo del C02, entre otras. La anestesia será entregada a través del broncoscopio 17, El manejo anestésico es de exclusiva reponsa-bllldad del anestesista, pero lo anterior es necesario que lo conozca el otorrlnolarlngólogo, pues tendrá que discutir el procedimiento y ajusfar detalles del mismo con el anestesista previo alinicio de la extracción del CEA, como ya se había comentado, d. Procedimiento de extracción del CEA: La extracción del CEA es por broncoscopía rígida 3,5,7,12,13,15,17,

BRONCOSCOPIA RÍGIDA (BR) La BR la describe G. Killian en 1897, persistiendo casi como se describió desde entonces; el mismo Killian describe años después, la primera extracción de un cuerpo extraño desde un bronquio. Jackson continúa el desarrollo de la BR, durante el siglo pasado.

Además los avances tecnológicos completan este desarrollo de la BR con los lentes, endoscopios y pinzas -broncoscopía rígida moderna-teniendo en la actualidad un gran uso diagnóstico y terapéutico. El procedimiento de elección para la extracción del CEA es la BR, aun cuando hay publicaciones en que se ha realizado extracción de CEA con broncoscopía flexible en niños, esto no es lo habitual 19 pues el broncoscopio flexible se introduce retirando la mascarilla laríngea, perdiendo el control de la vía aérea, con una ventilación y oxigenación menos eficiente, con una escasa diversidad de pinzas y fórceps para extracción de CEA y con una peor resolución de Imagen al compararle con el telescopio 19,

Por otro lado, el flexible ocupa la totalidad de la vía aérea pediátrica, lo que más aún nos deja en una desmejorada situación tanto para el otorrinolaringólogo como para el anestesista. Por tanto, la BR entrega una morbilidad y mortalidad más baja y adecuada en lo que respecta al riesgo y control de la vía aérea del niño 12,

El broncoscopio flexible tiene utilidad frente a un CEA en el diagnóstico y podría utilizarse en adultos 2, pero la recomendación es siempre el uso del broncoscopio rígido por lo ya descrito. Además la broncoscopía flexible tiene como contraindicación relativa le hipoxemla y está contraindicada en el CEA de vía aérea pediátrica 20,

CUIDADOS POSPROCEDIMIENTOS La broncoscopía rígida no está exenta de complica-clones, entre ellas tenemos: obstrucción de la vía aérea, neumotórax-neumomediastino, hemoptisis, edemas y laceraciones laríngeas y de la mucosa de tráquea y bronquios, estenosis, fístula traqueoesofágica y la no extracción del CEA, entre otras.

1. Es importante entonces que se monltorice estos elementos, posterior a la extracción en sí.
2. Es necesario un posoperado de al menos 4 horas.
3. El uso de antibióticos sólo en el caso que veamos pus en la extracción.
4. La adrenalina racémlca y corticoldes se usan si tenemos sospecha de edema, dificultad del paso por laringe o inaproplado tamaño de broncoscopio,

El seguimiento con radiografía de tórax no es de rigor y también sólo frente a la sospecha de alguna situación especial en la extracción del CEA. La necesidad de la UCI se evalúa entre el ORL y el anestesista, no siendo de rigor en caso de fácil extracción 5,

• COMPLICACIONES DEL CEA Contrario a lo que se cree, que la BR es un procedimiento simple en pediatría, se describen serias complicaciones aun en manos experimentadas 11,
• Se han descrito variadas complicaciones Inherentes principalmente al diagnóstico tardío del CEA.
• En una revisión de 1.269 niños con CEA aerodigestivo, el 15% de ellos se trató por más de 7 días por asma, neumonías o fiebre atribuida a otitis media aguda, sin pensar en el CEA, a pesar de el antecedente de tos y ahogo.

De estos niños, 61 se complicaron con patología pulmonar, prolongando y complejlzando su hospitalización (entre ellos: neumonía y atelectasias como las más comunes) 13, Otras complicaciones descritas fueron: no poder extraer el CEA, sangrados (hemoptisis) por granulaciones o rupturas de vasos circundantes al CEA.

Neumomedlastino y neumotorax más rara vez. También se describen más rara vez abscesos y otras Infecciones mayores 1,3,1318 y la necesidad de traqueostomía en algunas ocasiones. Importante es tener presente que dentro de los 1.269 niños, 30 llegaron en paro respiratorio, de ellos 3 fallecieron y 22 se recuperaron sin secuelas 13,

En elintraoperatorio es Importante evaluar la ventilación del paciente, si existen dificultades Inmediatamente revise su equipo, con el anestesista asegure que el sistema de flujo de aire sea óptimo, desde el paciente hasta la máquina de anestesia. De lo contrario piense en la Intubación endotraqueal y en complicaciones como neumotorax, entre otras, y su manejo.

1. Es Importante coordinar con el equipo de cirugía de tórax por posibles complicacionesintraope-ratorias como el sangrado Incoercible de los bronquios, lo mismo si el cuerpo extraño está ubicado muy distal.
2. En la literatura se describe que en la extracción de CEA por BR se puede requerir una toracotomía en 2,5% 27,

En la vía aérea pediátrica la extracción de cuerpo extraño es mucho más dificultoso y más riesgoso que en la del adulto. CUERPO EXTRAÑO ESOFÁGICO (CEE) El CEE es una situación de relativa frecuencia y que principalmente se ve en población pediátrica 22,24,

Se pueden ¡mpactar en el esófago pero también pueden presentarse ¡mpactados en otros sitios del tracto digestivo 22, En cuanto a la epidemiología del problema, en EE.UU. son cerca de 1.000 niños al año que se les extrae un CEE 24, Es más frecuente en población pediátrica (80% de los CEE), que en la adulta.

De éstos es más frecuente antes de los 5 años y son de sexo masculino principalmente 23, La moneda es el CEE más frecuente en niños, le siguen elementos de plásticos y partes de juguetes, mientras que en población adulta son alimentos -hueso de pollo o espina de pescado- principalmente 25-27,

1. Aun cuando han aumentado los “plns” que en algunas serles muestran porcentajes similares a las monedas.
2. La causa de los CEE es similar a la de los CEA en vía aérea, y es básicamente a la curiosidad del niño de explorar el mundo con su boca.
3. En lo que respecta a la ubicación es Importante mencionar que el 5% de los CE pueden quedar pegados en la orofrlnge, 80% se pueden ubicar en el estómago, 10% puede pasar al Intestino y es sólo el 20% que se va a ubicar en el esófago.

De ellos el 90% a 80% pasará con tratamiento médico y/u observación (sale por deposición), el 10% a 20% requerirá extracción por esofagoscopíay sólo el 1% requerirá cirugía 25, El CEE tienden a ¡mpactarse más en el tercio superior, esófago cervical, a nivel del músculo cricofaríngeo.

Le siguen de lejos el tercio medio y el tercio Inferior, respectivamente. El cuadro clínico se caracteriza por el antecedente de la deglución del CEE, que muchas veces no es claro o no está presente. Elinicio del cuadro se puede tardar varias horas en ¡nielarse. Niños muy pequeños Incluso pueden no dar síntomas o confundir con otro cuadro por la presencia de tos, en ocasiones asociado a estridor y anorexla.

Lo más clásico es que se presente con sialorrea y disfagia (ambas cercanas al 70% en distintas serles) 23,1 de cada 4 pacientes van a presentar también vómitos o regurgitación, náuseas estará presente en 15% y el dolor cervical y retroesternal en 18% y 4%, respectivamente, entre los más importantes.

Recordar que algunos niños pueden ser aslntomáticos y sólo puede ser un hallazgo de un estudio radiológico 23, Para el diagnóstico es Importante la sospecha clínica 24 y estudios de apoyo como la radiografía simple de cuello y tórax AP y lateral, como la mayor parte de los cuerpos extraños son monedas en niños se podrá pesquisar.

También se describe el uso de la TC que se puede requerir cuando el CEE no se encuentra en la radiografía simple y existe una alta sospecha, o en las complicaciones del CEE. Pero previamente se debe evaluar el esofagograma con medio de contraste. El tratamiento es la extracción del CEE.

1. Este se realiza con esofagoscopía rígida (ER) la que tiene un éxito de entre el 95% a 100%, según la serle.
2. Frente al fracaso de este procedimiento requerirá de tratamiento con cirugía.
3. La ER tiene la ventaja de mantener la vía aérea protegida, se pueden extraer distintos tipos de CEE, existe la visualización directa del CEE y del estado del esófago.

La extracción del CEE, al igual que el CEA de VA, debe ser extraído en block con el esofagoscopio rígido. Otras formas de extraer CEE es a través de endoscopía digestiva alta flexible, la que sólo en algunos CEE puede ser útil, pero si se decide sedar al menor, entonces se debe considerar a la ER.

Otras formas descritas son la extracción con catéter con balón distal fluoroscóplco (o sonda Folley), que pueden ser más fácil y de bajo costo, pero más insegura pues es un procedimiento a ciegas 26, También se describe el uso del fórceps de Maglll bajo visión directa o guiada endoscóplcamente 23,24,28,29,

La resolución quirúrgica queda para el fracaso de la extracción endoscóplca 26 y de acuerdo al nivel en que se encuentre el CEE se puede realizar por vía cervical o torácica. Las complicaciones pueden Ir desde el no encontrar el CEE hasta complicaciones como perforación esofágica, mediastinos, neumomedlastino, abscesos, estenosis esofágica, fístulas traqueoesofágicas, compromiso de tejidos blandos 24, incluso se describe migración y fístulas a piel 30 (que puede hacer sospechar de un proceso más crónico), entre otras.

También se pueden presentar hemorragias y hematemesis secundarias. Especial énfasis se debe hacer a las pilas tipo botón que rápidamente pueden provocar complicaciones, por tanto urge su extracción 24, Los cuidados posoperatorios tendrá que decidirlos el endocospista en virtud de las características del procedimiento y pensando en las posibles complicaciones descritas.

PREVENCIÓN Probablemente sea la línea trascendental en el manejo del CEA de vía aérea y el CEE. Una buena intervención en los padres, guarderías y responsables de las mismas pueda ser útil y así como leyes en la Industria de juguetes y otros elementos a los que nuestros niños tengan acceso 1,

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¿Cómo diagnosticar cuerpo extraño?

El diagnóstico se puede basar en una combinación de radiografías, endoscopia o, a veces, tomografía computarizada. La mayoría de cuerpos extraños no necesitan tratamiento, pero en algún caso es necesario extirparlos mediante endoscopia, cirugía o de forma manual.

¿Qué pasa cuando la comida pasa por la tráquea?

Complicaciones – La dificultad para deglutir puede provocar lo siguiente:

Malnutrición, pérdida de peso y deshidratación. La disfagia puede dificultar la ingesta suficiente de alimentos y líquidos. Neumonía por aspiración. Los alimentos o los líquidos que ingresan en las vías respiratorias durante los intentos de deglución pueden causar neumonía por aspiración debido a que los alimentos introducen bacterias en los pulmones. Atragantamiento. Un alimento atorado en la garganta puede causar atragantamiento. Si el alimento bloquea completamente las vías respiratorias y nadie interviene con una maniobra de Heimlich exitosa, puede producirse la muerte.